Per decenni la bocca è stata considerata avulsa dal resto dell’organismo, relegata ad un ruolo subalterno rispetto al rimanente del corpo, adibita alle sole funzioni del linguaggio, della masticazione e della deglutizione. L’attenzione poi si è finalmente spostata al recupero olistico delle relazioni presenti nell’organismo tra i vari apparati, relazioni che la sempre più imponente spinta alla specializzazione aveva reso invisibili ai più. Già a molti sembrava assurdo che una alterazione dell’occlusione potesse essere causa di cefalee (eppure i muscoli implicati nella loro comparsa sono nella maggior parte dei casi i muscoli dell’occlusione), figuriamoci la possibilità di correlare un atteggiamento del piede con un problema di funzione stomatognatica.
Tuttavia le osservazioni da parte di vari specialisti hanno spinto ad aprire la mente ad un approccio valutativo del paziente più ampio e i pionieri di questo nuovo modo di vedere hanno visto rivalutate le proprieintuizioni ed esperienze.
Ormai la ricerca va sempre più avanti con sempre maggiore velocità, tanto da richiedere l’integrazione di professionalità, fino a ieri, apparentemente distanti.
In questo nuovo campo di lavoro alcune figure hanno assunto una importanza fondamentale per le loro intuizioni ed osservazioni che hanno aperto la via ad uno studio sempre più organico dei rapporti tra bocca e resto del corpo.
Tra queste mi piace ricordare Bernard Jankelson (1) per i suoi studi sulla importanza dell’equilibrio dellamuscolatura oro-facciale per la funzione della mandibola, che può essere considerata un bilanciere per l’intero organismo. La posizione della mandibola è stata presa in considerazione anche dalla dottoressa Gabriella Guaglio, che da anni si è rivolta a valutare le relazioni tra mandibola, atteggiamento della colonna cervicale e appoggio plantare (2,3). E non dobbiamo dimenticare il prof. Harold Gelb che, riposizionando la mandibola, ha evidenziato effetti positivi sull’atteggiamento della colonna vertebrale.
Per ultimo il professor Daniel Garliner, che ha segnalato variazioni posturali ottenute, senza volerlo, durante trattamenti miofunzionali effettuati per correggere attitudini scorrette della muscolatura oro-facciale.
Non essendo un medico, purtroppo le sue osservazioni sono rimaste come un semplice dato clinico da tenere presente, ma null’altro.
Il suo insegnamento è stato tenuto presente dal nostro gruppo di lavoro e la curiosità ci ha spinto a verificare se davvero fosse possibile un cambiamento della postura modificando la funzioneoro-focciale. Abbiamo iniziato ad analizzare i nostri pazienti odontoiatrici su una pedana baropodometrica e sullo scoliosometro. La pedana baropodometrica/stabilometrica è uno strumento in grado di quantificare le variazioni del carico sui piedi in toto e su parti di essi; inoltre permette di valutare variazioni della attività muscolare attraverso l’esame stabilometrico (Fig.1). Ogni individuo, anche quando è fermo, in realtà oscilla. Le oscillazioni sono dovute alle risposte motorie che il sistema nervoso mette in essere per mantenere la posizione eretta. Esse sono suscitate dalle informazioni che raggiungono il Sistema Nervoso Centrale dalla periferia; gli organi preposti alla informazione del SNC sono recettori specializzati che si trovano sia in superficie (esterocettori), che in muscoli, tendini e articolazioni. E’ così intuibile per quale motivo i piedi siano costituiti da così tante ossa; più ossa significano più articolazioni ed il piede, per la sua posizione strategica di organo di contatto con il suolo, riveste una importanza peculiare.
L’altro strumento che abbiamo utilizzato è lo scoliosometro, che ha lo scopo di mettere in evidenza la simmetria del corpo nelle due posizioni spaziali principali (frontale e sagittale). La visione del paziente posto frontalmente dietro il filo a piombo permette di valutare se le due parti del corpo divise dal filo sono simmetriche o meno: è anche possibile, in questa visione, valutare se i cingoli scapolare e pelvico sono alla stessa altezza o se ci sono inclinazioni del capo, indici di disfunzioni (Fig.2). Nella visione sagittale, prendendo come riferimento il malleolo esterno della caviglia, il filo dovrebbe passare anteriormente all’orecchio (sul trago), alla spalla, al centro dell’anca e nella parte anteriore del ginocchio (4)(Fig. 3).
Un paziente disfunzionale potrà ritrovarsi spostato in avanti o dietro, rispetto ad uno o più dei riferimenti descritti (5).
Enorme interesse ha suscitato il constatare che i pazienti con disfunzioni della deglutizione spesso presentavano atteggiamenti posturali generali alterati, che miglioravano quasi in ogni caso già durante l’esame, facendo posizionare la lingua al punto Spot di Garliner. (Fig.4)
Lo Spot è un punto indicato in passato in maniera empirica, tanto che spesso sono sorte discussioni tra terapisti diversi sul suo posizionamento; chi lo ritrovava sulla papilla retroincisiva, che sulle rughe, che tra le rughe e la papilla.
Ai nostri esami risultava chiaro che il punto importante per ottenere l’effetto posturale era uno solo e bastava discostarsene di soli due o tre millimetri per vedere svanire gli effetti benefici del contatto della lingua.
Sono stati necessari anni di esami (ne abbiamo eseguiti oltre tremila) per convincerci di aver trovato lo Spot vero, ma mancava la spiegazione anatomo-fisiologica. In nessun testo di Anatomia era indicato chiaramente cosa ci fosse alla emersione del nervo naso-palatino nel palato. Era chiaro che il punto fosse proprio in relazione con questo ramo trigeminale, ma una spiegazione più completa mancava. Fino a quando non abbiamo letto una ricerca (6) effettuata alla Hamburg University dai professori Halata e Baumann all’Istituto di Anatomia Funzionale,. Essi avevano riscontrato la presenza nel centimetro quadrato di palato, compreso tra la parte posteriore della papilla e le prime rughe, di una grandissima concentrazione dei cinque tipi di esterocettori conosciuti, tanto da farci domandare a che servissero lì, nel palato, i recettori deputati alla spiegazione del mondo esterno al SNC, affinché esso possa adattarvisi.
Era la risposta che cercavamo. Abbiamo incrementato le ricerche iniziando a valutare in modo scientifico gli effetti che il posizionamento corretto della lingua poteva dare sull’atteggiamento posturale (7).
Ma a questo punto conviene fare una piccola digressione per chi non ha conoscenza approfondita dei meccanismi della deglutizione.
L’uomo ha un solo tipo di deglutizione che possa essere ritenuto fisiologico (8). La deglutizione si sviluppa attraverso tre fasi (orale, faringea, esofagea) una propedeutica all’altra. Fondamentale risulta la fase orale; in essa la lingua prende progressivamente contatto col palato a partire proprio dallo Spot, schiacciando il suo dorso contro di esso e sospingendo così il bolo verso le fauci.
Questo movimento risulta fondamentale perché durante il suo svolgimento non soltanto la deglutizione avviene nella maniera più efficiente, senza l’impegno di muscoli diversi dalla lingua, ma anche perché la pressione della lingua, che prende appoggio sullo Spot determina, tra l’altro, la stimolazione dei recettori che fanno capo alla seconda branca del trigemino che rivestono un ruolo posturale peculiare.
Se la funzione della lingua è impedita per qualsivoglia motivo, il suo contatto con il palato può venire a mancare, con la comparsa di effetti dannosi a livello dello sviluppo orofacciale e le conseguenti problematiche odontoiatriche e respiratorie causate dalla iper-attivazione di muscoli (buccinatori) (9), che si sostituiscono funzionalmente alla lingua.
Ogni movimento, diverso dal fisiologico, va considerato non solo atipico, ma francamente scorretto e fonte di patologia. E’ indubbio che, se ci si ferma a valutare una deglutizione soltanto in rapporto agli eventuali danni dentali, molto dell’effetto dannoso sarà per noi invisibile e sconosciuto e da qui viene l’esigenza di analizzare la deglutizione valutando altri parametri tra i quali quelli posturali sono tra i più immediatamente evidenti.
Per molteplici cause, sia locali che generali, sia di carattere anatomico che funzionale (10), la lingua può mancare il suo compito e generare disfunzioni in molteplici organi ed apparati. Solo la conoscenza della funzione corretta potrà permetterci di chiarire correlazioni altrimenti impensabili, quali ad esempio quelle con le tensioni anomale dei muscoli paravertebrali, che potrebbero aiutare a spiegare i miglioramenti ottenuti in pazienti con atteggiamenti scoliotici (Fig.5),o quelle con la muscolatura estrinseca oculare o con il muscolo ciliare, in grado di spiegare gli effetti sulla funzione oculare.
Uno studio durato quattro anni, analizzando sia meccanicamente che funzionalmente tutte le tettarelle ed i succhietti in commercio in Italia (11), porta a confermare quanto già affermato da Straub nei primi anni cinquanta (12), che cioè l’allattamento artificiale possa essere considerato la causa più importante di una disfunzione della deglutizione. Posso affermare questo dopo aver testato centinaia di neonati durante l’allattamento al seno e dopo un mese dal passaggio all’allattamento effettuato con metodiche artificiali. Addirittura questi esami hanno portato a non considerare più valida la dizione di deglutizione infantile perché il neonato allattato al seno attiva i muscoli come l’adulto. E’ l’allattamentoeffettuato con tettarelle con un foro troppo ampio o l’eccesso di latte materno ad indurre il neonato a spingere la lingua in avanti durante la deglutizione.
Ma a questo punto dobbiamo introdurre un ulteriore concetto di estrema importanza. Sappiamo che il cambiamento della posizione mandibolare ottenuto ortodonticamente o attraverso l’uso di bites è a volte in grado di migliorare l’assetto posturale del soggetto; anzi alla posizione mandibolare si è data massima importanza nel determinismo della postura. Questo è senz’altro dovuto ad informazioni trigeminali più corrette quando la mandibola assume una posizione di equilibrio muscolare. Ma tutto ciò non basta. Fondamentale è la coerenza delle informazioni che partono dal trigemino. Sappiamo che tutto l’apparato stomatognatico presenta una innervazione trigeminale. Trigeminali sono i recettori parodontali e le informazioni a partenza dai fusi neuromuscolari dei masseteri (13). Queste fibre hanno la peculiarità di una conduzione estremamente rapida, necessaria per il bisogno del SNC di essere informato con la massima urgenza dello stato dell’atto masticatorio e dell’occlusione. L’informazione che ne deriva è repentina, ma estremamente labile, essendo sostituita subito dalla successiva. L’informazione a partenza dallo spot palatino è più lenta,passa attraverso vie diverse (anziché raggiungere direttamente il Locus Coeruleus, attraversa la Sostanza Reticolare ed i nuclei trigeminali in essa indovati), ma è più duratura, tanto che a volte i benefici di una stimolazione di breve durata persistono più tempo. Esiste una sola occasione di attivazione completa del trigemino, il momento della deglutizione. Si ha infatti stimolazione contemporanea dello Spot (ramo naso-palatino, II° branca), dei recettori parodontali mascellari (II° branca) e mandibolari (III° branca) nonché di quelli fusali.
La postura viene ad essere sensibile alla stimolazione del recettore palatino. Abbiamo effettuato varie ricerchesui cambiamenti dell’appoggio plantare; la prima è stata presentata sulla rivista della Società Italiana di Ortodontia nel 2002 (fig. 6,7). Successivamente abbiamo effettuato, conil prof. Fabio Scoppa all’Università “La Sapienza” una ricerca più approfondita (14), presentata al Congresso Mondiale di Posturologia di Marsiglia nel 2005. I risultati sono stati altamente significativi di un ruolo unico della stimolazione trigeminale palatina nel determinare i miglioramenti dell’appoggio plantare in tutte le sue componenti.
La curiosità ci ha quindi spinto a cercare i meccanismi attraverso i quali il trigemino può dettare i cambiamenti. Sono state effettuate elettromiografie dei muscoli del capo, del collo, del tronco, con la lingua in postura abituale e con la lingua allo Spot (fig. 8). Si sono potute apprezzare modificazioni e riequilibri muscolari in modo pressocchè istantaneo.
Ma senz’altro la deglutizione è in grado di influenzare in modo più completo e marcato l’assetto posturale.
La Posturologia (6) riconosce un ruolo di informatori encefalici primari a
-Apparato stomatognatico (soprattutto articolazione temporo-mandibolare)
-Occhio (componente propriocettiva della muscolatura estrinseca e componente visiva)
-Orecchio (soprattutto nella componente vestibolare )
-Piede
La lingua che non contatta il palato ed induce una deglutizione scorretta è in grado di interferire con tutti questi sistemi recettoriali.
Può dare posture mandibolari alterate, per la retrusione indotta dalla ristrettezza del palato causata da buccinatori iperattivi (lo stesso restringimento può causare deviazioni laterali) o per diminuzione della dimensione verticale a causa della interposizione della lingua tra le arcate per la iperattività del m. verticale determinata dall’uso di succhietti e tettarelle rigide o dal succhiamento del dito.
Può influenzare l’occhio nella sua capacità visiva, a causa delle alterazioni cervicali (il nervo ciliare ha origine a livello cervicale e determina la messa a fuoco del cristallino); anche la muscolatura estrinseca risente della mancanza di equilibrio di stimolazione neurologica. Tesi presentate al Master di Posturologia mostrano un effetto immediato della stimolazione dello Spot sulla convergenza oculare e sulle forie.
La disfunzione deglutitoria è in grado di alterare il recettore Orecchio attraverso le variazioni di pressione aerea determinate dalla deglutizione scorretta con probabile variazione della qualità dell’endolinfa e del rotolamento degli otoliti.
Agisce infine sul piede con meccanismo muscolare. E’ frequente, all’esame baropodometrico, vedere un piede cavo divenire normale semplicemente schiacciando lo Spot, per il riequilibrio delle tensioni.
In questo ultimo periodo infine, l’attenzione degli specialisti si sta spostando verso patologie gravi ed invalidanti. Abbiamo iniziato in varie Università studi che stanno valutando le possibilità di stimolare miglioramenti attraverso la rifunzionalizzazione delle informazioni trigeminali. Non che si tratti in assoluto di novità; durante il mio tirocinio a Miami, circa venti anni fa, ho trattato pazienti distrofici che lasciavano le loro sedie a rotelle durante un trattamento miofunzionale praticato per rieducare una deglutizione deficitaria. Ora si stanno scoprendo le strade attraverso le quali il trigemino riesce a ricreare una funzione generale prima perduta e una ricerca multicentrica, condotta presso vari Istituti di Riabilitazione Universitari, si sta prendendo in considerazione la rifunzionalizzazione linguale come il mediatore del recupero generale dell’organismo.
Bibliografia
1) Jankelson B.: Controllo elettronico della contrazione muscolare. Una nuova epoca clinica
in occlusione e protesi. Sci.Ed. Bull. Int. Coll. Dent. 1969-2 ,69
2) Guaglio G. :Ortodonzia dinamica e ripristino delle funzioni ; Euroedizioni s.r.l.
3) Guaglio G.:”La lingua e le sue disfunzioni in rapporto allapostura di profilo:
sui piedi”,Attualità dentale, n° 4-1998
4) Gagey P.M., Weber B.;” Posturologia”; Ed. Marrapese Roma,1997
5) Scoppa F.: Glosso-postural sindrome; Annali di Stomatologia Vol. LIV – N° 1
Jan/March 2005
6) Halata Z., Baumann K.I.: “Sensory nerve endings in the hard palate and papilla
incisiva of the rhesus monkey”; Anatomy and Embriology, vol.199 iss.5, pp 427-437,1999
7) Ferrante A.,Reed-Knight E.,Bello A., Comentale P..Variazioni posturali conseguenti
a cambiamento della posizione linguale ed a trattamento miofunzionale; Ortognatodonzia
Italiana , vol. 11, 3 -2002
8 ) Garliner D., “Myofunctional Therapy”, W.B.Saunders Co., 1981
9) Profitt W.R., McGlone R.E.,Barrett M. J.: ”Lip and tongue pressures related to dental
arch and oral cavity size in Australian Aborigenes” Jour. Dent. Res. 54: 1161-
1172, 1975
10)Ferrante A., “Terapia miofunzionale, dalla deglutizione atipica ai problemi posturali”,
Futura Publ.Society, 1997
11)Ferrante A., Montinaro C., Silvestri R.; The importance of choosing the right feeding aids
to maintain breastfeeding after interruption ; IJOM , dec.2006
12)Straub W. J., “The etiology of the perverted swallowing habit”,Am.J. Orthod.,
603-612, 1951
13)Brodal A.:Neuro-anatomia clinica di Brodal, Edi-Ermes, 1983
14)Ferrante A., Scoppa F.: “Tongue positiion and postural control. Double blind random
study in 360 post-puberal subjects”; Gait & Posture;XVIIth Conference on Postural and
Gait Research; Marseille, May,2005
