Autore: administrat0r_2019

Dott. Antonio Ferrante, odontostomatologo, libero professionista
Dott. Estelle Reed-Knight, Bc. in Education, Consulente motivazionale
Dott. Antonio Bello, odontostomatologo, dirigente sanitario ASL Sa.1
Dott. Pasquale Comentale, odontoiatra libero professionista

Riassunto

Nel presente articolo viene illustrata la capacità della lingua di influenzare l’assetto spaziale dell’individuo visualizzata su strumenti di analisi posturale, quali lo scoliosometro ed il baropodometro. Si cerca inoltre di spiegare i motivi di tali cambiamenti e si mette in guardia l’ortodontista dall’intraprendere terapie che, pur tecnicamente corrette e rispettose della biomeccanica, manchino della dovuta attenzione per la patogenesi delle anomalie dento- scheletriche che ci si trova a trattare e, durante il trattamento, per lo spazio vitale linguale, indispensabile perché la lingua possa esplicare tutte le sue azioni che, alla luce delle ultime scoperte, non si limitano alle sole fonazione e deglutizione, ma vanno ben oltre, come nell’articolo si cerca di puntualizzare.

 Che la lingua possa essere considerata uno dei muscoli principali dell’organismo è un concetto nuovo per la maggioranza dei medici, ed ancor più per gli odontoiatri che, non ostante abbiano continuamente avanti agli occhi una bocca aperta , nella quale la lingua fa bella mostra di sé, il più delle volte non la considerano che un ingombro, un intralcio al proprio lavoro, un ostacolo che impedisce di poter osservare liberamente i denti da valutare o da trattare.

La mancanza di attenzione a quello che succede di continuo nella cavità orale, a volte la mancanza di conoscenza dei meccanismi fisiologici di funzionamento dell’apparato stomatognatico nel suo complesso (ossa, denti, articolazioni temporo-mandibolari, muscoli) (5,15,16,23,27,29) sono alla base di questo paradossale fenomeno per il quale tutto l’apparato stomatognatico viene ridotto esclusivamente alla componente dentaria o osteo-dentaria.

Questo atteggiamento, e specialmente l’ignoranza, ai giorni nostri non sono più ammissibili, soprattutto in tempi in cui le controversie legali con i pazienti sono divenute ormai frequenti, almeno per quei medici che non hanno un occhio continuo all’aggiornamento professionale e che pensano che le cose apprese venti anni fa possano andare bene ancora oggi. Purtroppo non è così ed un bravo medico degli anni settanta è destinato ad essere un incompetente nel duemila ormai iniziato.

Tutto questo preambolo è stato fatto al solo scopo di mettere in risalto che la posizione  della lingua è cambiata nella scala di ciò che è importante per la salute. E l’aumento di importanza agli occhi del professionista è stato determinato da un cambiamento di posizione fisica della lingua all’interno della cavità orale. In un osservatore superficiale, questa osservazione può determinare una risata, ma, a pensarci bene, rispetto a cinquanta anni fa, la postura linguale si è molto modificata, adeguandosi allo stile di vita moderno. Continuamente ci viene ripetuto dai nostri pazienti: “..ma cinquanta anni fa non c’erano tante malocclusioni  “ e noi per anni abbiamo risposto che”… forse non c’era la cura che abbiamo oggi delle nostre bocche…”. La nostra risposta è in piccola parte giusta, ma in gran parte sbagliata ; cinquanta anni fa non c’era una metodica di allattamento artificiale così comune in ogni ambiente sociale. Già nel 1951  W.B. Straub, aveva riconosciuto l’allattamento con il biberon responsabile principale delle problematiche associate alla deglutizione scorretta (30,31). Ma addirittura risalgono agli inizi del novecento gli studi sulla importanza della muscolatura orale e periorale per il corretto sviluppo del massiccio facciale ed, ancor più importanti, quelli effettuati sulla postura linguale dal medico e dentista francese Pierre Robin, autore del libro “La glossoptose” (28), nel quale la postura linguale scorretta era messa in relazione, con uno studio per quei tempi eccezionale ed avveniristico, con patologie coinvolgenti l’intero organismo.

C’e da chiedersi come possa essere stato gettato nel dimenticatoio per quasi un secolo un patrimonio  di rilievi e conoscenze così importante.

Quello che oggi quindi sbandieriamo ai quattro venti e con tanta energia non è niente di nuovo; oggi abbiamo soltanto, grazie alla tecnologia, la possibilità di provare tante asserzioni fondate, in precedenza, sull’intuito e sulla interpretazione di segni clinici.

Per capire bene il meccanismo attraverso il quale la postura linguale corretta ed un equilibrio ritrovato della muscolatura oro-facciale possano avere l’effetto sull’apparato stomato-gnatico, ma anche ricondurre il corpo ad una relazione spaziale ideale (2,6,7,), bisogna tenere presente i comportamenti delle strutture muscolari e le interazioni neuro-muscolari intercorrenti tra le varie regioni anatomiche dell’organismo.

Come ortopedici e fisiatri ben sanno, i nostri muscoli non si muovono come elementi singoli, ma si contraggono per schemi di funzionamento ben definiti, rispondenti al principio della attivazione-deattivazione, che contradistingue il rapporto tra agonisti ed antagonisti, sempre controllati con finezza dalle strutture specializzate encefaliche e cerebellari (10,35). I muscoli quindi si attivano in maniera prestabilita, con il coinvolgimento specifico di gruppi muscolari, collegati tra loro dalle fasce, e presentanti una similarità di tono. Queste corsie fasciali preferenziali che accomunano la funzione contrattile dei vari muscoli danno luogo alle cosiddette “catene muscolari”.(3)

Varie scuole hanno individuato diversi tipi di catena, ma la cosa interessante è che tutti sono concordi nel riconoscere la muscolatura coinvolta nella deglutizione come un elemento fondamentale di varie catene e punto di passaggio tra una catena muscolare e l’altra.

Si rende così evidente come una postura linguale scorretta possa avere influenza sulla statica dell’intero organismo fino ad influenzare  l’appoggio plantare (1,18), con l’interessamento di tutte le strutture intermedie tra questi estremi. Oltre che con un meccanismo diretto, la lingua influisce sulla postura anche attraverso un meccanismo per così dire indiretto, mediato dalla posizione spaziale della mandibola, che risente dei danni causati dalla malfunzione muscolare a livello del palato e dell’occlusione in genere.(5,14,15,17,20 )

Nel nostro Centro per la ricerca in ambito miofunzionale, stiamo portando avanti vari studi, che permetteranno di considerare la lingua ancora più importante di quanto lo può essere ora, ed i risultati fin qui ottenuti sono sempre più incoraggianti.

Per la rapidità con cui si possono ottenere risultati apprezzabili dal punto di vista posturale, spesso più rapidi di quelli riscontrabili a livello orale e di carattere ortodontico, può essere preso in considerazione un meccanismo di riattivazione muscolare ed ancor più un miglioramento di tipo osteopatico.

Mentre per quanto riguarda il riguadagno di un equilibrio muscolare non c’è molto da chiarire, può essere opportuno spiegare il concetto di recupero osteopatico. Le conoscenze generali infatti, su che cosa sia l’Osteopatia e quali siano i suoi principi e meccanismi, sono argomenti in Italia ancora sconosciuti ai più, se non addirittura bollati come fisioterapia, chiropratica o peggio come ciarlataneria e forse “stregoneria”.

E’ opportuno pertanto spiegare, a chi ne è all’oscuro, le basi della scienza osteopatica.

L’osteopatia, come la intendiamo ai nostri giorni, è nata negli anni trenta per opera del dottor W.G. Sutherland, allievo diretto di A. T. Steel, colui che per primo aveva individuato il ruolo delle fasce muscolari nel funzionamento dell’organismo.(22,33,35)

Il dott. Sutherland,  studiando l’anatomia  di un cranio, si rese conto della presenza di smussature sui margini dell’osso temporale che presupponevano la possibilità di movimento. Da questa osservazione scaturirono studi e ricerche anche universitarie che hanno portato negli anni all’accertamento di movimenti ritmici del cranio nel numero di 10/14 al minuto, riscontrati anche in soggetti di età avanzata e denominati “Respirazione Cranica Primaria”(9,34), per indicarne la somiglianza e la primarietà temporale rispetto alla respirazione polmonare. Attualmente negli Stati Uniti vi sono ben diciotto università che rilasciano il diploma di laurea in Medicina Osteopatica e molti sono i paesi in cui le università formano medici osteopati.

Il ritmico espandersi e contrarsi della cavità cranica è responsabile del deflusso del liquido cefalorachidiano verso le guaine dei nervi più periferici ed è determinato, in primo luogo, dalla capacità contrattile dei dieci miliardi di cellule di nevroglia e  dalla elasticità delle membrane meningee, specialmente della dura-madre. L’espansione, in ultima analisi, è la conseguenza della secrezione del liquido cefalorachidiano da parte ventricoli cerebrali; lo stiramento di recettori posti all’interno della sutura interparietale inibisce la produzione del liquor mentre l’elasticità della duramadre dà luogo alla contrazione cranica che si accompagna alla spremitura del liquor versi i nervi periferici e al suo riassorbimento da parte dei villi subaracnoidei.

Tutte le fasce dell’organismo possono essere considerate espansioni della duramadre a causa della continuità fisica ed embriologica esistente tra queste strutture; ciò rende conto dei problemi che si creano ogni qualvolta il meccanismo respiratorio cranico è perturbato.

La lingua è un elemento fondamentale per la promozione ed il mantenimento di questo movimento, il cui cessare o modificarsi ha un effetto sul funzionamento delle fasce muscolari dell’intero organismo. Il motivo di questa importanza è dovuto alla inserzione di un muscolo linguale, lo Stiloglosso, alla apofisi stiloide dell‘osso temporale, quindi sulla base cranica. La deglitizione corretta , quella cioè  effettuata con attivazione dello Stiloglosso(7), imprime trazioni ritmiche alla base cranica promuovendone il movimento;  la deglutizione scorretta, nella quale vengono attivati altri muscoli tra i quali importantissimi i Buccinatori ed il Genioglosso (24) , non è invece in grado di stimolare  tale movimento o, addirittura, ne impedisce il normale espletamento.

Comunque, qualunque sia il meccanismo responsabile delle modificazioni, sono state osservate costantemente, salvo poche eccezioni, variazioni della statica posturale soprattutto nell’esame laterale, evidenziate chiaramente sullo scoliosometro.

Questo accade probabilmente perché le modificazioni della postura linguale determinate dal trattamento miofunzionale, determinano il cambiamento della posizione antero-posteriore della mandibola (15), che può essere considerata il nostro bilanciere organico, cioè quello strumento che determina il nostro assetto spaziale.

Il motivo per il quale le variazioni posturali in proiezione frontale sono meno frequenti è presto spiegato: la postura frontale, come quella in lateralità, è in parte  determinata dalla posizione mandibolare. Nei pazienti che presentano deglutizione scorretta, la mancanza di sostegno del palato da parte della lingua e la pressione esercitata dalle guance durante l’atto deglutitorio, determinano una diminuzione del diametro trasverso palatino (7).( Quando quest’ultima si accompagna ad un morso crociato monolaterale, la posizione mandibolare è obbligata, per cui permane uno sbilanciamento nella tensione dei due masseteri e temporali in particolare, che provoca, attraverso il coinvolgimento di tutta una serie di muscoli funzionalmente correlati, il mantenimento dello squilibrio posturale . Nei casi in cui la rieducazione determina una correzione del morso (avviene in circa il dieci per cento dei casi), o quando viene ripristinata la correttezza del morso con mezzi ortodontici, vi è comunque il  miglioramento  auspicato. Lo stesso ripristino della norma posturale si ottiene quando la lingua non abbia determinato una ristrettezza anatomica del palato, ma soltanto lo squilibrio della muscolatura elevatrice della mandibola. Ultime ricerche condotte presso il reparto di Anatomia funzionale dell’Università di Amburgo (19) probabilmente hanno contribuito ad una spiegazione risolutiva di quello che ogni giorno riscontriamo nel nostro lavoro. Già durante la prima visita, posizionando la lingua allo spot, con grande costanza riscontriamo miglioramenti della postura globale (fig.1,2) e dell’appoggio plantare (fig. 3,4) con correzione di atteggiamenti francamente patologici a carico del rachide e dei piedi. Per anni abbiamo cercato una spiegazione a quello che vedevamo, chiedendoci come poteva il posizionamento della lingua allo spot (il punto neutro della postura linguale, situato tra la papilla interdentale e le rughe palatine(fig.5)) determinare un così repentino cambiamento in distretti corporei anche distanti. I colleghi tedeschi hanno trovato, senza darsi una spiegazione, la presenza di ben cinque tipi di esocettori (o esterocettori), cioè dei recettori usati dall’organismo per informare il sistema nervoso centrale sulle tensioni muscolari e quindi sui cambiamenti posturali, in grandissima quantità nel centimetro quadrato compreso proprio tra la papilla interincisiva e le rughe palatine, vale a dire proprio sullo spot linguale. E’ stata la spiegazione che attendevamo da tempo; finalmente c’è una prova che la lingua esercita una funzione di regolazione posturale indispensabile; ad ogni deglutizione infatti il paziente che ingoia correttamente riprogramma la funzione della muscolatura posturale stimolando con la pressione linguale la risposta nervosa, cosa che non avviene in presenza di una deglutizione scorretta, che non porta la lingua a contatto dello spot.

Gli effetti del cambiamento di funzione della lingua sono evidenziati in genere da miglioramenti delle curve rachidee, specialmente apprezzabili con il recupero della fisiologica lordosi cervicale che spesso risulta persa nei pazienti con atteggiamenti linguali scorretti, ma anche le altre curve fisiologiche subiscono un rimodellamento con diminuzione dell’iperlordosi lombare (fig.6,7) ed apertura e simmetrizzazione a livello delle spalle in special modo e con la scomparsa di atteggiamenti scoliotici, quando ,come accennato sopra, sono state eliminate le cause di squilibrio di masseteri e temporali determinate dalla presenza di un morso crociato.

A livello dell’appoggio plantare i cambiamenti più immediati sono costituiti da una diminuzione del carico sull’avampiede , quasi sempre presente nel paziente con deglutizione scorretta, soprattutto in presenza di un frenulo corto, e nel bilanciamento del carico tra i due piedi con un miglioramento del baricentro corporeo. Spesso si assiste alla scomparsa di un piede piatto di grado anche elevato e molto frequentemente alla scomparsa del piede cavo, questo addirittura evidente a volte durante la prima visita, al momento del posizionamento corretto della lingua.(fig.8-9)

Tutti questi cambiamenti dovrebbero essere di monito a quanti si interessano del trattamento dei problemi di appoggio del piede o dei vizi della statica della colonna, per evitare il trattamento di casi che trovano la propria genesi nella disfunzione orofacciale e che, trattati in maniera tradizionale, a mezzo di plantari o  di busti, verrebbero soltanto ostacolati nella guarigione, contribuendo a rendere un difetto inizialmente funzionale, alla fine organico.

Dovrebbero essere un avvertimento, d’altra parte, per quanti si interessano di ortodonzia, a non limitare il proprio intervento alle strutture osteo-dentarie, ma anzi uno stimolo a controllare in una maniera più completa i rapporti di causa-effetto determinati dalla malfunzione muscolare oro-facciale sia per quanto riguarda la genesi della patologia ortodontica che per quella di carattere apparentemente ortopedico o fisiatrico; questo al fine di non rendersi responsabili, stabilizzando una occlusione non desiderata dalla muscolatura del soggetto in cura, della permanenza di una disfunzione posturale altrimenti facilmente recuperabile. Oltre tutto, rieducando la muscolatura prima di un trattamento ortodontico, ricaveranno molteplici soddisfazioni per la velocizzazione naturale del trattamento stesso, per la minore necessità di contenzione, per il minore rischio di riassorbimenti radicolari. Basta pensare alla maggior facilità di espansione palatina che si potrà realizzare quando meccanismo ortodontico e muscolatura lavoreranno nella stessa direzione (ricordiamo che la ristrettezza del palato è determinata in primo luogo dalla pressione esercitata dai m. buccinatori durante la deglutizione, pressione che deve essere vinta dall’apparecchio perché possa esercitare la sua funzione e che per questo necessita di applicazioni di forze di gran lunga maggiori di quelle utilizzabili quando le guance, durante la deglutizione sono immobili, e quando la lingua esercita il suo fisiologico movimento comprimendosi contro il palato.(fig.10)

E’ auspicabile quindi che in ogni studio ortodontico possa essere presente l’attrezzatura minima per un controllo posturale e della dinamica deglutitoria per ottimizzare al massimo le possibilità di guarigione del paziente.

Materiali e metodi

Nel presente lavoro sono stati analizzati 415 pazienti di età comprese tra i 6 ed i 61 anni, venuti alla nostra osservazione per patologie legate all’apparato stomatognatico ( in primo luogo pazienti ortodontici 53 %, ma anche pazienti parodontopatici 12 %, pazienti gnatologici 22 %, pazienti con problematiche respiratorie inviatici da colleghi Otorino e Pediatri (pazienti nei quali, con l’esclusione di un caso, abbiamo sempre riscontrato una deglutizione scorretta alla base del problema respiratorio e dei correlati problemi di carattere ortodontico) 11% ; un altro gruppo di pazienti si sono rivolti a noi per problematiche esclusivamente posturali (dolori nei vari distretti vertebrali, recidive di ernie discali, cefalee e cervicalgie muscolo-tensive) 2%.

Tutti i pazienti sono stati valutati sulla pedana stabilometrica ( baropodometro elettronico Physical Support Italia) e sullo scoliosometro (analizzatore posturale Kinesport) nelle condizioni di base e posizionando la lingua  allo Spot.

Nessuno dei pazienti è stato informato di ciò che si voleva verificare, ed il risultato delle nostre osservazioni è stato discusso con il paziente o con i genitori soltanto dopo la raccolta di tutta la documentazione.

 Si è preferito non fare assolutamente muovere il paziente dalla sua posizione iniziale (anche sapendo che farlo deambulare dopo il posizionamento linguale allo spot avrebbe ottenuto un decondizionamento neuro-posturale maggiore ) perché non volevamo che si potesse obiettare che le nostre valutazioni erano alterate dal riposizionamento del paziente sullo strumento di controllo e che i nostri miglioramenti erano soltanto legati al caso. Si è infine affidato ad una persona differente dall’operatore della analisi il compito di indicare al paziente il punto del palato in cui posizionare la lingua.

 Si è analizzato anche un gruppo di controllo composto da 22 persone con deglutizione corretta ed assenza di evidenti anomalie occlusali. Sarebbe stato auspicabile un gruppo di controllo di maggiore entità numerica, ma è risultato oltremodo difficile reperire persone con deglutizione non alterata.

 

Risultati

Analizzeremo per primi i risultati ottenuti sul baropodometro

I pazienti esaminati erano  accomunati dal presentare una deglutizione scorretta. Nel presente lavoro non abbiamo ritenuto di distinguere gli otto tipi di deglutizione riconosciuti dal prof. Daniel Garliner pur avendo evidenziato piccole differenze tra i vari tipi, probabilmente valutati in una prossima ricerca.

 Per le valutazioni sul baropodometro sono stati presi in considerazione:

–        La distribuzione del carico tra avampiede e retropiede (in percentuale)

–        La superficie dell’appoggio plantare espressa (in cm. quadrati)

–        La distribuzione del carico tra piede destro e sinistro (in chilogrammi e         percentualmente)

Per quanto riguarda il rapporto di carico tra avampiede e retropiede, che dovrebbe nell’ideale essere di 40% anteriormente e 60% posteriormente, abbiamo considerato normali valori compresi  tra il 57 e 63 % per il carico sul retropiede. Si è riscontrato che soltanto il 10,1 % presentava inizialmente un rapporto corretto, pur essendo presenti comunque piccole variazioni tra piede destro e sinistro.

Posizionando la lingua allo spot si sono ottenuti i seguenti risultati:

Rapporto a/r (avampiede-retropiede)

–        Peggioramento  in121 pazienti, pari al 29,1%

–        Valori invariati in 107 pazienti, pari al 25,8 %

–        Miglioramento  in 187 pazienti 45,1 %

Superficie di appoggio piede destro/piede sinistro

–        Peggioramento in 111 pazienti, pari al 26,7 %

–        Valori invariati in 72 pazienti, pari al 17,3 %

–        Miglioramento in 233 pazienti, pari al 56 %

Distribuzione del carico tra piede destro e sinistro

–        Peggioramento in 60 pazienti, pari al 14,4 %

–        Valori invariati in 84 pazienti, pari al 20,2 %

–        Miglioramento in 271 pazienti, pari al 65,4 %

Nel gruppo di controllo, essendo la lingua già allo spot alla prima misurazione, abbiamo valutato solo i valori di base. Essi sono risultati abbastanza vicini alla norma, riscontrandosi, per quanto riguarda il rapporto a/r valori alterati, compresi comunque entro lo scarto di 5 punti percentuali  (per il retropiede un carico tra il 55 e 65% ) in 6 pazienti; anche la differenza di superficie di appoggio è risultata abbastanza omogenea, con variazioni di misura non superiore al 3 %. Il peso corporeo era infine distribuito adeguatamente e la differenza non superava il 2% (49% su un piede, 51 sull’altro).

Sullo scoliosometro le variazioni sono state oltremodo evidenti.

I pazienti del gruppo controllo sia in visione frontale che laterale hanno presentato un atteggiamento posturale corretto. Nell’esame laterale i punti di repere erano allineati in 17 pazienti, mentre nei 5 rimanenti si riscontrava una distanza del trago dalla verticale di Barrè non superiore ai due centimetri  con un leggero avanzamento del capo in due soggetti dovuto alla necessità di correzione con lenti, operata la quale vi era un recupero della verticalità.

Nell’esame frontale i pazienti presentavano allineamento della colonna e del livello delle spalle ad eccezione di un soggetto in permuta dentaria con mancanza degli elementi dentari 85-84 non ancora sostituiti dai permanenti.

I  415 pazienti oggetto della ricerca, analizzati con la solita metodica del test in atteggiamento naturale seguito da quello con la lingua allo spot, all’analisi laterale hanno mostrato posizioni al di fuori della verticale di Barrè in 351 casi (329 erano  in avanti rispetto alla verticale, 22 in dietro). All’esame frontale 324 presentavano spalle non allineate orizzontalmente e, alla visione riflessa dallo specchio posto superiormente allo scoliosometro, 263 mostravano rotazioni sull’asse della colonna e 254 atteggiamento delle spalle in chiusura (spalle ruotate in avanti). Inoltre 311 soggetti presentavano uno spostamento latero-laterale del busto con spostamento del capo rispetto alla verticale. Soltanto 6 pazienti mostravano una evidente deviazione laterale del bacino rispetto alla norma.

Posizionando la lingua allo spot si sono ottenuti i seguenti risultati:

Sul piano sagittale

–        Peggioramento (allontanamento dalla verticale) in 12 casi, il 2,9% , 10 dei quali presentavano un  frenulo linguale corto.

–        Nessuna variazione in 44 casi, pari al 10,6%

–        Miglioramento in 359 pazienti, cioè l’ 86,5%, 169 dei quali avevano un recupero totale della verticalità.

Sul piano frontale

–        Peggioramento in 2 casi , pari allo 0,5 %

–        Nessuna variazione in 89 casi, pari al 21,4 %

–        Miglioramento in 324 soggetti, cioè nel 78,5 %, dei quali 112 recuperavano totalmente.

Conclusioni

Dalle misurazioni effettuate risulta evidente l’influenza della postura linguale nella determinazione dell’assetto spaziale corporeo. Una postura linguale bassa si è mostrata causa costante di atteggiamenti posturali scorretti sia alla valutazione sullo scoliosometro che sul baropodometro. La maggior parte dei pazienti analizzati hanno mostrato un atteggiamento anteriorizzato di tutto il corpo,    ed  hanno evidenziato un raddrizzamento sulla verticale di Barrè con miglioramenti fino al recupero completo della verticalità già durante la prima visita, con il puntamento della lingua allo spot. Ancora più evidente è stato il miglioramento dopo i primi mesi di rieducazione miofunzionale. Un riscontro pressocchè costante è stato quello di una normalizzazione delle curve corporee con diminuzione della iperlordosi lombare che è altrimenti estremamente frequente.

All’analisi sul baropodometro, al riposizionamento linguale è immediatamente seguito un miglioramento del carico sui piedi con spostamento del baricentro corporeo e molto spesso con cambiamenti eclatanti della superficie di appoggio che è risultata più uniforme. A volte c’è stato un cambiamento istantaneo da piedi cavi a piedi normali (ciò è estremamente importante per il fatto che tanti pazienti, se visitati da un ortopedico non accurato, potrebbero venir trattati con plantari che avrebbero la capacità di impedire un eventuale miglioramento spontaneo dell’appoggio, costringendo il piede a permanere nel suo difetto. Per quanto riguarda il piede piatto i miglioramenti, con ritorno ad un aspetto fisiologico sono abbastanza costanti, ma più lenti, ottenendosi miglioramenti evidenti solo dopo qualche mese di terapia, probabilmente perché legati ad un aumento di tono generale della muscolatura responsabile del mantenimento delle arcate plantari, aumento di tono che richiede un certo lasso di tempo per instaurarsi.

Un caso un po’ a parte è costituito dai pazienti con frenulo corto: in questi spesso il posizionamento della lingua allo spot risulta difficoltoso e, comunque, avviene con uno sforzo muscolare che si riflette, soprattutto sul baropodometro, su atteggiamenti podalici non sempre prevedibili. In questi pazienti si torna alla norma dopo la frenulotomia; addirittura potrebbe in alcuni casi essere proprio l’esame baropodometrico a valutare se il paziente deve necessariamente essere sottoposto alla incisione del frenulo o ci si può invece affidare alla fisioterapia per ottenerne l’allungamento e  la diminuzione della tensione.

Da quanto sopra esposto risulta chiara l’importanza di un approccio globale al paziente ortodontico per poter minimizzare il rischio che patologie che possono trovare una causa nella disfunzione della muscolatura oro-facciale o nella malocclusione vengano trattate da altri specialisti con esiti incerti e non lavorando sulla causa , ma sugli effetti del problema.

BIBLIOGRAFIA

1)   BALERCIA L., BALERCIA P.,”Fisiopatologia della deglutizione. Relazioni tra 

      occlusione   e postura”, Dentista mod. 1,57-83,1993

2)      BONDI M., “Mioterapia orofacciale craniocervicale”, Masson ed., 1991

3)     BOUSQUET L.;”Le catene muscolari”,vol.I, Marrapese ed. 1994

4)  CASELLA G., CORTESI R., GHILARDI L., LAZZARI E.:”Approccio globale alla stabilità in Ortodonzia”,Convegno Naz. S.I.D.O. Firenze, 1990

5) COULY G.:” La lingua apparecchio naturale di ortopedia dento-facciale nel bene e 

       nel male”. Mondo ortodontico, vol.XIV,6/1989 

6) FERRANTE A.,”La deglutizione atipica”, Il dentista Moderno., 2,227-239, 1995

7) FERRANTE A., “Terapia miofunzionale, dalla deglutizione atipica ai problemi

      posturali”, Futura Publ. Society, 1997

8) FERRANTE A., REED-KNIGHT S.,”Myofunctional Therapy as an alternative or

      support to Orthodontics”, I.A.P.N.O.R., 36-42, 1, 1996

9) FRYMANN V.M.,”Relation of disturbances of craniosacral mechanism to

      symptomatology of the newborn: study of 1250 infants”, J. Am. Osteop. A. 65,1059-1075, 1966  

10) GAGEY P.M., WEBER B.;” Posturologia”; Ed. Marrapese Roma,1997

11) GARLINER D., “Myofunctional Therapy”, W.B.Saunders Co., 1981

12) GARLINER D.: “Myofunctional Therapy in dental practice”;III° ed. Inst. For Myofunctional  Therapy, Florida,1974

13) GARLINER D.:”Effects of unrecognized abnormal swallowing”; J. Can. Dent. Ass.,34,301-304, 1968

14) GATTI COLANGELO G., BARTOCCI FESTA F., POMANTE D., COLANGELO S.,”Valutazione clinico-radiografica dei rapporti tra dorso curvo e malocclusione”, Mondo   Ortodontico, IV, 1990

15) GELB H., “Clinical management of Head, Neck, and TMJ Pain and Dysfunction”,   IEA Inc. Publ.,1991 

16) GRABER T.M.; “The “Three m’s”: Muscles, Malformation and Malocclusion”, Am. Jour. Orthod. 49, 418-450, 1963

17) GUAGLIO G., CATANI F.: “Influenza della deglutizione atipica sulla Cifo-scoliosi”,    ICAK-E Meeting,Pisa, 4/1993

18) GUAGLIO G.:”La lingua e le sue disfunzioni in rapporto alla postura di profilo: 

       rapporto    tra alterata postura e funzione linguale e distribuzione dei carichi 

       sui piedi”,Attualità dentale, n° 4-1998 

19) HALATA Z., BAUMANN K.I.: “Sensory nerve endings in the hard palate and papilla incisiva of the rhesus monkey”; Anatomy and Embriology, vol.199, iss.5, pp 427-437,1999

20) HARVOLD E.P.:” The role of function in the etiology and treatment of malocclusion” Am. Jour. Orthod., 54, 883-897, 1968

21) JANSKEY Z., ZELNY A., “Investigation of the muscular forces exerted by the human tongue”, Dent. Abstr., 6:267, 1961

 22) LAY E.M.;”The osteopathic management of temporo-mandibular joint disfunction. Clinical management of head, neck and TMJ pain disfunction: a multidisciplinary approach to diagnosis and treatment”, edited by Harold Gelb,D.D.S.,Philadelphia, W.B.Sauden Co. ,1985

23) LEAR C.S.C., MOORREES C..F.A.,”Bucco-lingual muscle force and dental arch form”, Am. J. Orthod. 1969

24) LEVRINI A.:”Deglutizione atipica e mioterapia funzionale”; Mondo Ortod., 3, 24- 48,1977  

25) LOGEMANN J. A.,”Swallowing physiology and patho-physiology”,Otol. Clin.

      N.Am.,21,4,1988

26) Mc.NAMARA J. A.:”Neuromuscolar and Skeletal adaptations to altered function in the  oro-facial region”; Am. Jour. Orthod., 64, 578-606, 1973

27) PROFITT W. R.,”Muscle pressure and tooth position: A review of current research”,  Aust. Orthod.,3:104, 1973

28) ROBIN P., “ La glossoptose”,G.Doin Ed. Paris, 1928

29) SMITH S.,”Muscular strenght correlated to jaw posture and the temporo-mandibular   joint”, N. Y. State Dent. J., 44,278-285, 1978

30) STRAUB W. J., “The etiology of the perverted swallowing habit”,Am.J.            

      Orthod.,603-612, 1951

31) STRAUB W.J., “Malfunction of the tongue. Part I. The abnormal swallowing habit: Its cause, effects and results in relation to orthodontic treatment and speech  therapy”, J. Am. Orthod., 46:6, 1960

32) SUBTELNY J. D.,”Malocclusion, orthodontic corrections and orofacial muscle  

      adaptation”, Angle Orthod.,40:170, 1970

33)SUTHERLAND W.,G.:”La sfera craniale”, Futura Publ. Soc.1998

34)UPLEDGER J.E., VREDEVOOGD J.D.; “Terapia cranio-sacrale”; Red ed.1996

35) ZANARDI M.; “Posturologia clinica osteopatica”, Ed. Marrapese, Roma,1998

Dott. A. Ferrante, Odontostomatologo, Pres. International Myofunctional Association
Docente di Deglutologia – Master di Posturologia Univ. “La Sapienza” Roma
Dott. C. Montinaro , Primario Osp. Sarno; Docente di Storia della Pediatria, spec. Pediatria I,Univ. “La Sapienza”, Roma Dott. R. Silvestri, libero professionista, Ecografista

Riassunto

La letteratura mondiale ha sempre più enfatizzato il ruolo di tettarelle e succhietti nel determinare il passaggio rapido dall’allattamento al seno  ad un allattamento completamente artificiale ogni qualvolta, per un qualsiasi motivo, sia necessario sostituire per breve tempo l’allattamento al seno o quando si debba integrare la poppata naturale con altra artificiale. Gli autori hanno per questo motivo voluto studiare, sia analizzando le proprietà meccaniche dei presidi utilizzati, sia ,con metodica ecografia, se l’allontanamento dall’allattamento al seno fosse comune a tutti i tipi di strumenti utilizzati o se invece le caratteristiche specifiche delle tettarelle e dei succhietti avessero un effetto determinante sul cambiamento di allattamento.

Si è potuto stabilire in maniera netta ed inconfutabile che fondamentali sono le caratteristiche degli strumenti utilizzati e che, scelti in base a conoscenze chiare della biomeccanica muscolare del meccanismo deglutitorio e quindi prescritti dal neonatologo o dal pediatra in base alla età del bambino ed ai suoi specifici bisogni, possono essere utilizzati minimizzando i rischi fino ad ora enfatizzati dalla letteratura.

Obiettivi

L’allattamento al seno è senza ombra di dubbio, con le dovute eccezioni, (malattie importanti della nutrice, rischio di passaggio di tossici dalla madre al figlio)  l’unico  metodo  di allattamento condivisibile. Sempre più studi hanno messo in risalto tutta l’importanza del seno per lo sviluppo sia fisico ( apporto immunitario di anticorpi, qualità fisiche precipue del latte umano rispetto a quello di altre specie) che mentale (studi sul maggiore sviluppo dell’intelligenza negli allattati al seno) (14,9) e psicologico del bambino (effetto del contatto fisico madre-figlio e dello sguardo reciproco durante l’allattamento). Nessun medico consiglierebbe mai ad una mamma di cambiare il modo di allattare il figlio mettendo da parte il seno per sostituirlo con una bottiglia. Esistono tuttavia, come sappiamo, varie situazioni in cui l’attaccare il bambino al seno materno è sconsigliato; ragioni di tipo medico che impediscono alla mamma di poter allattare il proprio bambino e situazioni in cui la quantità del latte materno risulta insufficiente e  ragioni di tipo per così dire sociale che impediscono alla mamma di poter offrire il proprio latte ad ogni poppata.

Ci siamo allora proposti di studiare l’effetto prodotto da tettarelle e succhietti sul meccanismo deglutitorio ed di conseguenza sulla permanenza dell’allattamento al seno. Ci siamo chiesti se il dimostrato (10,11,12), rapido passaggio dall’allattamento misto a quello esclusivamente artificiale fosse purtroppo incontrastabile e comune ad ogni presidio utilizzato o se esistessero tipi di tettarelle in grado di non alterare il meccanismo deglutitorio, che è alla base di questa scelta operata dal bambino. In questo abbiamo preso spunto da numerosi studi che sono comparsi sulla letteratura internazionale (16,20).

E’ opportuno quindi, prima di andare avanti, puntualizzare alcuni concetti fondamentali sulla deglutizione corretta – scorretta e sui danni causati dalla alterazione della deglutizione determinata in generale dall’utilizzo di tettarelle e succhietti.

La deglutizione è, insieme alla respirazione, una funzione fondamentale per la vita, anzi , da un punto di vista temporale, è prioritaria rispetto alla deglutizione stessa, evidenziandosi i primi movimenti di suzione a partire dalla decima settimana di vita intrauterina e accoppiati ritmicamente a movimenti deglutitori a partire dalla tredicesima settimana (1).

Come sappiamo, questa precocità è estremamente importante essendo i movimenti linguali indispensabili per la conformazione della struttura palatina e più in generale sello sviluppo sia dello splancocranio che del neurocranio, mentre  le deglutizioni ripetute permettono la maturazione della funzione renale.

Perché la deglutizione possa perfezionarsi, trattandosi di un movimento complesso che richiede la coordinazione di almeno 44 muscoli occorrono circa sei mesi dopo la nascita.

Molte sono le cause in grado di agire nel determinare anomalie di funzionamento di questo delicato meccanismo; alcune sono di tipo anatomico come la presenza di una lingua addirittura anchilotica o di un frenulo corto (studiando approfonditamente i movimenti deglutitori e la postura linguale a riposo ci siamo resi conto che moltissimi sono i frenuli in grado di condizionare il movimento linguale e che passano inosservati), altre, le più frequenti, sono di tipo funzionale, determinate da vari eventi. Già il travaglio del parto (7) può costituire una causa di funzionamento scorretto della lingua a causa di compressioni prolungate a livello dell’occipite, zona particolarmente vulnerabile per la facilità di schiacciamento del nervo ipoglosso (che fornisce la innervazione motoria a 15 dei 16 muscoli linguali)(4). Giri di corsone ombelicale possono determinare edema della regione sottomandibolare e difficoltà di movimento dello ioide, fondamentale punto di inserzione della muscolatura linguale e punto di relazione con la muscolatura del tronco attraverso i muscoli sottoioidei e soprattutto l’omoplata-ioideo; tale difetto di mobilità può determinare le difficoltà di movimento linguale dopo il parto con gli atteggiamenti di apparente pigrizia nell’attaccarsi al seno da parte del neonato.

La lingua però ha in se stessa grandi capacità di recupero funzionale e, soprattutto attraverso le sue relazioni con la base cranica dovute alle inserzioni del muscolo stiloglosso, è in grado di risolvere la maggior parte delle situazioni legate al parto.

L’innato riflesso che porta la lingua a catturare il capezzolo materno ed a spremerlo contro il palato con un movimento antero-posteriore di mungitura, movimento messo a punto durante le deglutizioni avvenute nell’utero per circa sei mesi, determina una ripresa del ritmo respiratorio cranico e permette alla muscolatura di esplicare tutte le sue funzioni.

Qualsiasi impedimento al corretto movimento linguale è in grado di determinare danni alla memorizzazione del movimento deglutitorio con conseguenti disfunzioni.

La deglutizione fisiologica è caratterizzata da attivazioni muscolari caratteristiche. Dopo la contrazione dei muscoli elevatori della mandibola per tenere fermo il capezzolo, la lingua si schiaccia contro il palato ed in questa fase è l’unico gruppo muscolare attivo.(3,4,8,15). A questo movimento linguale segue la peristalsi dei muscoli faringei, responsabile della comparsa locale di una pressione aerea negativa (19), indispensabile per la progressione del cibo senza la sua commistione con l’aria e per la detersione delle tube di Eustachio, necessaria per evitare il ristagno di muco nell’orecchio medio.

Nella deglutizione scorretta la lingua non è in grado di eseguire il suo movimento, ma anzi tende a spingersi in avanti o tra le arcate; deve essere allora sostituita funzionalmente da altri muscoli che possano permettere la deglutizione.(3,4,8) I più importanti di questi sono i buccinatori, che nella loro contrazione si schiacciano contro le arcate dentarie determinando con gli anni restringimento del palato e successivi problemi respiratori conseguenti all’aumento delle resistenze nasali per la diminuzione dello spazio aereo disponibile.

Ma la caratteristica più importante è probabilmente legata all’instaurarsi  di una pressione aerea positiva nell’orofaringe, in grado di provocare ristagno di muco nelle tube e di ingestione di aria, causa della aerofagia caratteristica dell’allattamento artificiale.

Questo ci porta a considerare le cause in grado di modificare con più facilità la funzione linguale: succhiamento del dito, allattamento con biberon, uso succhietti.

Se per il succhiamento del dito si sono fatte numerose ipotesi (molti parlano di fattori psico-emozionali  (2) del neonato, noi abbiamo effettuato una ricerca in corso di pubblicazione nella quale mettiamo in evidenza la frequente associazione con difficoltà di movimento linguale ed impedimento della lingua a stimolare direttamente gli esterocecettori presenti allo sbocco del nervo nasopalatino) (5) e la frequenza è limitata, un ruolo fondamentale riveste invece l’utilizzo di presidi meccanici di allattamento o di soddisfazione del neonato, in grado di impedire in modo più o meno netto la mobilità linguale (10,11,12,17). Una tettarella o un succhietto occupano parte dello spazio funzionale della lingua che viene così impedita nello svolgere al meglio la sua funzione. Abbiamo evidenziato come quasi sempre l’unico movimento permesso sia nel piano orizzontale, antero-posteriore o latero-laterale. Una lingua che non può muoversi non può ingoiare e questo determina la sua sostituzione funzionale con i muscoli buccinatori (5,13), che divengono indispensabili per la deglutizione.

Il blocco di funzione della lingua la rende sempre più incapace di utilizzare la muscolatura in modo completo (11); i muscoli che vengono più interessati sono quelli sollevano la lingua, cioè stiloglosso e palatoglosso, che divengono sempre più ipotonici. E’ proprio questa la causa che nel giro di pochi mesi o addirittura di settimane rende il neonato “dipendente” dal biberon. Quando poi le mamme, nel tentativo di aumentare la velocità di alimentazione, aumentano il diametro del foro di uscita del latte, la lingua aumenta la sua propulsione anteriore orizzontale, nel tentativo di otturare il foro e permettere la respirazione del neonato. Ma la ampiezza del foro all’apice della tettarella è fondamentale perché più esso è ampio, più manca la azione di suzione attiva del neonato fuoriuscendo il latte per gravità.

Materiali e metodi

La nostra ricerca  si è svolta in due direzioni:

1. Valutazione delle caratteristiche fisico-meccaniche ritenute fondamentali per poter evitare il danno iatrogeno al meccanismo funzionale. Sono state testate la flessibilità e la distensibilità di tettarelle e la compressibilità di succhietti tra i più utilizzati in Italia.
   
2. Si è valutato anche, attraverso l’esame ecografico dinamico, filmando la suzione e deglutizione dei neonati, il movimento linguale durante l’uso dei presidi suddetti, paragonandolo con quello riscontrato durante l’allattamento al seno. Allo stesso modo si è valutato se  tipologie diverse di succhietti avessero effetti diversi sulla postura e sulla mobilità della lingua durante gli atti deglutitori.
   
3. E’ stata poi aggiunta una valutazione senz’altro non oggettiva, ma che abbiamo ritenuto significativa: il giudizio espresso dalle mamme.

In particolare, per quanto riguarda le tettarelle, sono state effettuate:

A)     Misurazione della forza necessaria per ottenere la deflessione di 5mm della tettarella

B)       Misurazione della distensibilità della tettarella (allungamento di 5mm)

Per  la misurazione della deflessione, si è valutata la forza necessaria per ottenere una  deformazione delle tettarelle con flessione delle stesse di mm. 5 rispetto al loro asse longitudinale.

E’ stata scelta la misura di 5 mm perché facilmente applicabile ad ogni presidio e perché vicina allo spazio presente tra tettarella o succhietto e palato nel neonato.

Mantenendo   la tettarella  testata   bloccata orizzontalmente, si  è  applicata una forza    tangente al suo diametro maggiore tale da ottenere il sollevamento della stessa  di  mm. 5  e si è letta sulla scala la forza applicata. Per la misurazione è stato utilizzato un dinamometro a braccio (Haag-Streit A.G. Correx) Fig. 1

Per l’esame sono state utilizzate nove tipologie di tettarelle delle cinque maggiori marche presenti sul mercato italiano.

Spiegazione del test di deflessione:

La misurazione della forza necessaria ad ottenere la deflessione di 5 mm della tettarella è indice della possibilità della lingua del lattante di effettuare il movimento fisiologico di schiacciamento contro il palato e spremitura del capezzolo.

Maggiore è la forza da applicare tanto più la tettarella è in grado di modificare la funzione linguale.

Per la misura della distensibilità, cioè della possibilità di allungamento della tettarella, è stata applicata una pinzetta collegata ad un dinamometro tubolare “Pesola” in corrispondenza dell’equatore della tettarella ed è stata esercitata una trazione che permettesse di ottenere l’allungamento della tettarella di 5 mm. Si è quindi letta la misura della forza applicata. Si sono effettuate 10 letture consecutive e si è proceduto alla determinazione della media al fine di minimizzare gli errori di lettura. La fluttuazione delle letture è stata compresa entro il 5% della misura.

Spiegazione del test di distensibilità della tettarella

La misura della forza necessaria per ottenere l’allungamento della tettarella di 5 mm ci informa sulla forza necessaria perché la lingua possa compiere il movimento di mungitura simile a quello operato sul capezzolo.

Il movimento fisiologico di spremitura del capezzolo avviene con sollevamento della lingua in alto, al di sotto del capezzolo, ed un trascinamento di questo in direzione posteriore (mungitura).
Minore è la forza necessaria ad ottenere tale allungamento, minore è il rischio che la funzione linguale venga alterata. L’esame rende possibile anche la valutazione  della veridicità di affermazioni effettuate da varie ditte sulla somiglianza delle proprie tettarelle al capezzolo materno.

Test della Deflessione dei succhietti

Come per le valutazioni delle tettarelle si è utilizzato un dinamometro a braccio misurando la forza necessaria per ottenere la deflessione di 5 mm.

Esame ecografico

Sono stati effettuati test comparativi su  otto tettarelle di varie marche, filmando la funzione linguale e della muscolatura deglutitoria, durante l’allattamento al seno (per i piccoli che ancora si alimentavano naturalmente) e poi introducendo i vari presidi di allattamento.

I pazienti allattati al seno in modo esclusivo hanno costituito il gruppo di controllo. Questo gruppo è stato utilizzato per valutare se le modifiche della funzione linguale fossero da attribuire alle tettarelle utilizzate o fossero conseguenza di una variazione naturale conseguente allo sviluppo del soggetto. Per l’effettuazione dei test ecografici è stato utilizzato l’apparecchio AU3 Partner (Advanced ultrasonographie) della Esaote Biomedica.

Per i succhietti si è valutata la possibilità della lingua di portarsi contro il palato e la direzione del movimento linguale.

Risultati

Agli esami meccanici si è potuta apprezzare una notevole differenza tra le varie tipologie di tettarella. Evidente è risultata l’importanza della materiale che costituiva la tettarella ( la mescola di gomma utilizzata dai vari produttori ha mostrato moduli elastici diversi, ma la differenza maggiore è stata determinata dalla forma delle tettarelle testate. Le tettarelle C D E prodotte dalla medesima ditta, come è possibile leggere nella tabella A, hanno richiesto una forza minima per essere deflesse di 5 mm. Non si è ravvisato lo stesso comportamento nelle altre, che hanno richiesto forze doppie o ancora maggiori per dare luogo allo stesso schiacciamento.

Tabella A: Deflessione della tettarella di 5 mm

Tabella A

Tettarella A	0-4 mesi	65 g
Tettarella B	4 + mesi	55 g
Tettarella C	4 + mesi, 3 fori	25 g
Tettarella D	4 + mesi, foro pappa	25 g
Tettarella E	0-4 mesi	20 g
Tettarella F	Silicone	120 g
Tettarella G

Differenze ancora più evidenti si sono riscontrate nelle prove di distensibilità. Le stesse tettarelle che si erano mostrate dannose per la deflessione lo sono risultate ancor di più per quanto riguarda la possibilità di allungamento. Per due tipi di tettarelle sono stati riscontrati valori oltre otto volte maggiori  delle migliori misurazioni.

Tabella B:  Risultati della prova di distensibilità della tettarella.

Tabella C : Deflessione dei succhietti

Succhietto A (C) 0-6 mesi	100 g
Succhietto A (ciliegia cherry) 6-18 mesi	55g
Succhietto A (anatomico) 0-6 mesi	40 g (60 g posizionato invertito)
Succhietto A (anatomico) 6-18 mesi	25 g (35 g posizionato invertito)
Succhietto A (tutto gomma ciliegia)	55 g
Succhietto A (tutto gomma anatomico)	20 g (35 g posizionato invertito)
Succhietto B (gomma a goccia) Medium	70 g
Succhietto B (tutto gomma a goccia) Medium	70 g
Succhietto B (silicone ciliegia)	125 g
Succhietto C (gomma ciliegia) diametro 18,6 mm	125 g
Succhietto C (silicone ciliegia) diametro 15 mm	150 g

Per quanto riguarda i succhietti il dato più evidente, oltre quello della mescola di gomma utilizzata, è stato il miglior risultato dei succhietti anatomici rispetto agli altri. Anche per i succhietti il dato da rimarcare è la differenza di forza necessaria per ottenerne lo schiacciamento contro il palato. (6)

Esami ecografici

Come abbiamo accennato, sono state testate otto tipologie di tettarelle. Una era di forma quasi  tradizionale (H), una era definita “naturale” (F), una presentava un aspetto per così dire “anatomico” ( G), due erano definite dal produttore di forma fisiologica (A,B) ed tre tipologie, infine, di nuova concezione (C,D,E). Tali tettarelle anche di dimensione diversa, erano accomunate dalle stesse caratteristiche di progettazione. Le  tettarelle A, B, C,D,E,F, erano nella loro pubblicità presentate come tettarelle simili al capezzolo per la caratteristica di allungarsi per effetto della suzione.

Sono stati testati 136 neonati divisi in tre gruppi:

• I° gr. Neonati allattati esclusivamente al seno materno  46           33,8%
• II° gr. Neonati in allattamento misto                              24           17,6%
• III° gr. Neonati allattati esclusivamente con il biberon  66           48,5%

Tale distinzione si è resa necessaria per valutare con più precisione il comportamento dei neonati.

I neonati scelti per i test erano di età compresa tra due e sei mesi, in perfetta salute, privi di frenulo linguale che potesse influire sul movimento della lingua. I  46 allattati esclusivamente al seno hanno costituito anche il gruppo di controllo, mostrando una funzione linguale corretta, con l’alternarsi di una deglutizione ogni 3-5 suzioni.

Abbiamo testato comunque anche questi soggetti con le varie tipologie di tettarella, volendo capire se la disfunzione indotta dall’uso delle tettarelle sia immediata o meno.

Si è cercato di testare tutti i neonati con tutte le tipologie di tettarella oggetto della ricerca, ma questo non è stato possibile perché alcune tipologie sono state rifiutate da alcuni soggetti.

I soggetti che stavano praticando allattamento misto o esclusivamente artificiale sono stati testati prima con la propria tettarella; poi si è cercato di valutare le altre tipologie. Alcuni neonati non hanno accettato tettarelle diverse da quella utilizzata.

Sono state eseguite rilevazioni con i seguenti risultati:

Nei 5 casi che già utilizzavano la tettarella di forma tradizionale (H) (neo- baby) , peraltro pochi, non essendo molto diffusa questa tettarella nella nostra regione, il comportamento è stato caratterizzato dal tentativo di sollevare la lingua in alto, ma anche da spinta in avanti durante la deglutizione (probabilmente da ricollegare con la indeformabilità della tettarella). Comportamento simile ha denotato la tettarella definita “naturale”, (F) (Avent) negli 8 bimbi testati.

La tettarella ”anatomica” (G)(Nuk) fig 2, utilizzata da 2 neonati, ha mostrato un comportamento incerto. Nel 50% dei casi la lingua si è spostata in dietro e in alto, nell’altro 50% il movimento non è stato fisiologico, senza differenze tra chi la utilizzava già e chi la ha provata per la prima volta.

La tettarella definita “fisiologica” (A,B)(Chicco) fig. 3, utilizzata da 59 soggetti, nel 51 % circa dei casi ha dato luogo a movimenti vari, con sollevamento della lingua verso il palato, ma con permanenza di spazio tra tettarella e palato, segno di difficoltà della lingua a schiacciarla contro di esso.

Tettarella fisiologica (le increspature dovrebbero favorire l’allungamento, ma non sembrano molto efficaci)

Effetto sui movimenti linguali della tettarella Chicco “Fisiologica”

Nel 33,8 % dei casi la tettarella ha indotto difficoltà del movimento linguale; nel 15,2 % la lingua ha mantenuto un atteggiamento funzionale adeguato (si trattava di neonati allattati al seno e quindi probabilmente con capacità muscolari ancora conservate).

La tettarella di nuova concezione (C;D;E) (Mamma Mister Baby) fig. 4. , utilizzata da 16 neonati, ha permesso alla lingua di mantenere il suo movimento fisiologico durante la deglutizione nel 75 % dei test; nel rimanente 25 % circa il movimento non è stato completamente chiaro, ma mai patologico.

I risultati sono stati sovrapponibili quando sono stati testati neonati  utilizzando tettarelle diverse dalla propria. L’unica differenza è venuta dalle tettarelle “Mamma”.

Sono state le tettarelle meno accettate quando non utilizzate già dal neonato. Soltanto un neonato ha accettato la tettarella pur utilizzando un’altra tipologia.

Fig. 4.   La tettarella di nuova concezione è caratterizzata da una invaginazione tra il falso capezzolo e la areola. Questo permette effettivamente un movimento di allungamento in questa regione.

Effetto della tettarella “Mamma” Sui movimenti linguali

Tabella C: Deflessione dei succhietti

Esami ecografici sono estati eseguiti anche durante l’uso dei succhietti. In questo caso nessun presidio si è mostrato scevro da pericoli, ma i succhietti anatomici e flessibili hanno permesso di mantenere una funzione linguale corretta con schiacciamento del succhietto contro il palato in circa il 70% dei casi, mentre circa nel 50% dei casi la lingua ha avuto movimenti in entrambe le direzioni. Succhietti di altra forma (a ciliegia e soprattutto ad oliva) o di dimensioni eccessive hanno mostrato di condizionare grandemente la lingua inducendola a movimenti in direzione postero-anteriore, che sono sbagliati, mentre hanno con grande frequenza impedito alla lingua stessa di sollevarsi verso il palato.

 Conclusioni

Come era prevedibile, la maggior parte degli materiali testati hanno mostrato caratteristiche ben lontane da quelle di un capezzolo e si sono evidenziati notevoli impedimenti al libero movimento linguale, indispensabile per una corretta funzione.

Soprattutto per quanto riguarda i succhietti, la situazione è parsa particolarmente grave non avendo noi ritrovato alcun succhietto privo di rischi. Nell’ambito di quelli testati è emersa tuttavia una diversa attitudine a generare il danno come evidente dalla tabella precedente.

Le tettarelle oggetto del nostro studio hanno evidenziato grandi disparità di risposta sia alle prove meccaniche che al test ecografico. La forza da esercitare per schiacciare la tettarella contro il palato e per allungarla è segno dello sforzo che il neonato deve compiere per mantenere una deglutizione corretta. E’ chiaro che, se la forza da esercitare supera le sue capacità, la tettarella sarà in grado di modificare permanentemente la funzione con tutte le conseguenze cui abbiamo accennato nelle premesse. Minor ostacolo alla funzione linguale è quindi sinonimo di prevenzione e di mantenimento della capacità di attaccarsi al seno materno. Per ottenere questo è risultata fondamentale sia la morbidezza che la distensibilità della tettarella.  Tale capacità è stata da noi riscontrata soltanto nell’ultimo gruppo  (tettarelle C,D,E del test di distensibilità, la tettarella di nuova concezione del test ecografico) mentre per ottenere lo stesso risultato di allungamento di 5 mm. con le altre tipologie la forza da applicare era  da tre, per la forma definita fisiologica, fino a otto e più volte maggiore. E’ facile intuire quanto tali tettarelle mettano a rischio la corretta funzione linguale. La cosa più brutta è che una delle peggiori tra queste tettarelle viene attualmente utilizzata in molti nidi degli ospedali italiani.

Abbiamo  tenuto da parte il giudizio delle mamme perché indubbiamente non ha scientificità, ma può senza dubbio darci informazioni fondamentali per comprendere l’importanza della giusta scelta della tettarella, che forse dovrebbe essere più correttamente il frutto della prescrizione di un neonatologo o di un pediatra e non lasciata al gusto della mamma.

Ciò che è emerso dalle informazioni ricevute dalle mamme ha inoltre confermato appieno il convincimento che ci siamo creati traendo le conseguenze dai tests effettuati.

Una cosa è venuta fuori con forza: quasi tutte le tettarelle, in accordo con tutti gli studi precedenti , si sono mostrate in grado di alterare la deglutizione del neonato al punto da rendere impossibile un allattamento misto protratto nel tempo a causa della differente attivazione muscolare causata dalla tettarella che determina la impossibilità di creare un engramma deglutitorio corretto. La maggior parte dei bambini che hanno sperimentato il biberon hanno in breve tempo smesso di alimentarsi al seno, trovando il succhiare lungo e faticoso, a differenza del nuovo metodo di alimentazione sperimentato, rapido e poco dispendioso dal punto di vista energetico.

Siamo in un certo senso rimasti sbalorditi quando le mamme ci hanno riferito che la maggior parte dei piccoli che hanno per un motivo qualsiasi ( scelta della mamma, mancanza di latte, sospensione dell’allattamento naturale per motivi vari come una malattia, l’uso di medicinali non compatibili con l’allattamento al seno, ragadi del seno) utilizzato per un certo periodo le tettarelle di nuova concezione, non hanno trovato difficoltà a riprendere l’allattamento dopo la sospensione. Non ci sono state neppure difficoltà ad instaurare un allattamento con l’alternanza di poppate e di biberon.

Esiste però un grande limitazione: la nuova tettarella si è mostrata valida quasi esclusivamente quando utilizzata come primo ed unico presidio artificiale. Provata in casi di neonati che avevano sperimentato già altre tipologie, frequentemente è stata rifiutata dai piccoli, ormai condizionati nella funzione. Infatti la spiegazione logica è che il bambino che utilizzi la nuova tettarella per prima, lascia inalterato il suo pattern deglutitorio, mentre il neonato già allattato con altre tettarelle, condizionato ed ormai disfunzionale, non accetterà un metodo di allattamento che richiede quasi lo stesso sforzo richiesto per alimentarsi al seno e tutto il processo di attivazione muscolare caratteristico della funzione e certamente inattivato dal biberon tradizionale.

BIBLIOGRAFIA

1) Balercia L, Balercia P.:”Fisiopatologia dell deglutizione. Relazioni tra occlusione e postura”; Dentista Mod.,1993, 1,57-83

2) Clauzade M, Marty JP:”Ortoposturodonzia”, GLM ed. Roma 2004,(4) 97-98

3) Ferrante A.:”La deglutizione atipica”, Il dentista Moderno, 1995, 2 ,227-239,

4) Ferrante A.: “Terapia Miofunzionale”, Futura ed. S. Benedetto del Tronto , 1997

5) Ferrante A. :”Considerazioni sui danni al meccanismo deglutitorio causati da succhietti e tettarelle”, Estratti I° Congresso Nazionale IMA, 2003 ,33-36

6) Ferrante A., Montinaro C., Silvestri R., Stile V.: “Studio comparativo clinico e tecnico-strumentale su varie tipologie di succhietti”, IMA anno1,n°0, 2003 Apr. 15-17

7) Frymann V.M.,”Relation of disturbances of craniosacral mechanism to symptomatology of the newborn: study of 1250 infants”, J. Am. Osteop. A. 1966,65,1059-1075,

8) Garliner D.:”Effects of unrecognized abnormal swallowing”; J. Can. Dent. Ass.,1968,34,301-304

9)  Gomez-Sanciz M, Canete R, Rodero I, Baeza JE, Avila O:”Influence of breastfeeding on mental and psychomotor development”; Clin. Pediatr. (Phila).2003 Jan-feb;42(1):35-42

10) Gorbe E, Kolhalmi B, Gaal G, Szantho A, Rigo J, Harmath A, Csabay L, Szabo G: “The relationship between pacifier use, bottle feeding and breast feeding”; J. Matern Fetal Neonatal Med. 2002 Aug;12(2):127-31

11)  Howard CR, Howard FM, Lanphear B, deBlieck EA, Eberly S, Lawrencw RA:”The effects of early pacifier use on breastfeeding duration”, Pediatrics. 1999 Mar; 103(3):E33

12) Lamounier JA:”The influence of nipples and pacifiers on breastfeeding duration”, J.Pediatr. (Rio J). 2003 Jul-aug;79(4):284-6

13) Janskey Z., Zelny A., “Investigation of the muscular forces exerted by the human tongue”, Dent. Abstr.1961, 6:267,

14) A Lehtonen J., Kononen M.,Purhonen M., Partanen J., Saarikoski S., launiala K.: “The effect of nursing on the brain activity of the newborn“; J.Pediatr. 1998 Apr. 132(4);646-51

15) Logemann J. A.,”Swallowing physiology and patho-physiology”,Otol. Clin.N.Am. 1988,21,4,

16) Novak AJ, Smith WL, Erenberg A.:”Imaging evaluation of breast-feeding and bottle-feeding sistems“; J-Pediatr. 1995 Jun; 126(6):S 130-4

17) Rigard L.:“Are breastfeeding problems related to incorrect breastfeeding tecnics and the use of pacifiers and bottles?”; Birth. 1998 Mar; 25(1):40-4

18) Straub W.J.,“The etiology of the perverted swallowing habit”, Am. J Orthod., 1951,603-612.

19) Tamura Y, Horikawa Y, Yoshida S.; “Co-ordination of tongue movements and peri-oral muscle activities during nutritive sucking”; Dev. Med. Child. Neurol. 1996 Jun; 38(6):503-10

20) Victora CG, Tomasi E, Olinto MT, Barros FC:” Use of pacifiers and breastfeeding duration”; Lancet, 1993 Feb.13;341(8842):404-6